Recuperación de un pinzamiento subacromial bilateral mediante el método Kinetic Control®.

Recuperación de un pinzamiento subacromial bilateral mediante el método Kinetic Control®. A propósito de un caso.

Recovery of a bilateral shoulder impingement with Kinetic Control®: a case report.

Resumen.

En este caso clínico se presenta una paciente con un pinzamiento subacromial bilateral de larga evolución. La intervención fisioterápica propuesta es un protocolo de Kinetic Control® de 5 semanas para reentrenar y reeducar la disfunción del movimiento de la cintura escapular que presenta la paciente. El objetivo de este trabajo es mostrar la capacidad de reaprendizaje y de control que puede desarrollar un paciente para mejorar su sintomatología y corregir su disfunción, proporcionando al mismo estrategias para controlar su dolor y evitar posibles recaídas. Para ello se han utilizado los test de control de dirección de Kinetic Control® así como las estrategias de reentrenamiento del este método.

Palabras clave: Kinetic Control®, pinzamiento subacromial, reentrenamiento motor, disfunción de la cintura escapular.

Abstract.

In this paper we report a case of a patient with both sides lengthy shoulder impingement The physical therapy intervention made is a 5 week Kinetic Control® protocol to retrain and learn a patient with shoulder girdle movement dysfunction. The aim of this paper is to show how a patient can improve symptoms and movement dysfunction by providing strategies to control pain and avoiding more degeneration. For this purpose Kinetic Control® control direction tests and retraining strategies have been used.

Key words: Kinetic Control®, shoulder impingement, motor retraining, shoulder girdle dysfunction.

Introducción.

El dolor de hombro es un desorden musculoesquelético muy prevalente, de más del 66,7%. (1)

Hay abundante evidencia científica que sugiere que tanto la posición de la escápula como el control motor de la misma se ve alterado en personas que presentan desordenes como puede ser el pinzamiento subacromial. (1)

De hecho este movimiento y/o posición anormal mejor definida como disquinesia escapular es una respuesta no específica a una condición dolorosa del hombro, más que a una patología glenohumeral. (2)

La disquinesia escapular está relacionada con el pinzamiento subacromial por la alteración del movimiento del brazo durante la carga dinámica y la alteración de la posición en reposo de la escápula. (2)

Debido a la alta incidencia de esta patología, diversos estudios han valorado y observado la influencia de los músculos estabilizadores de la escápula. Se ha observado la importancia del trapecio superior e inferior y de serrato anterior como estabilizadores de la escápula, y diversos estudios han mostrado con éxito la efectividad de distintos programas de ejercicios para devolver la capacidad de trabajo optima a estos músculos. (3)

Asimismo, otros estudios proponen estrategias de reentrenamiento de la escápula durante 10 semanas para mejorar la sintomatología derivada del pinzamiento subacromial. (4, 5)

Basándonos en lo antes descrito, en este trabajo pretendemos mostrar los efectos de un entrenamiento basado en el concepto Kinetic Control® de 5 semanas de duración en una paciente con dicho problema musculoesquelético.

Material y métodos.

La paciente es una mujer de 34 años de edad, fisioterapeuta de profesión, que presenta dolor en la zona subacromial (6 sobre 10 en la EVA) a ambos lados y dolor dorsal interescapular (9 sobre 10 en la EVA) desde hace un año y medio. El dolor dorsal no es contante, aparece en épocas de especial sobrecarga de trabajo, pero el dolor de hombros aparece con más frecuencia. Experimenta dolor a la palpación en la zona acromial y en gestos de abducción de hombro por encima de 90 grados. La paciente es incapaz de mantener una posición mantenida de elevación de brazos (por ejemplo, colgar una cortina) durante más de 30 segundos, siente dolor y fatiga muscular que le hace bajar los brazos y que posiblemente agrava la disfunción del movimiento.

Exploración física.

Los test realizados para confirmar el pinzamiento subacromial fueron (6):

• Test de Kneer: positivo para ambos lados.
• Test de Hawkins-Kennedy: positivo para ambos lados.

Para identificar la posición de la cintura escapular se emplean las directrices de palpación de la misma explicadas a continuación. Puntos de referencia basados en el concepto Kinetic Control ® (7):

• El plano escapular está orientado aproximadamente entre 15 y 30º respecto al plano frontal.
• El ángulo superior medial de la escápula está a nivel de T2.
• La espina de la escápula debe estar al nivel de T3 y proyectar en dirección a T4.
• El ángulo inferior de la escápula debe estar a nivel de T7.
• El margen medial de la escápula debe estar aproximadamente a 5 centímetros de la columna dorsal.
• El ángulo inferior de la escápula debe estar en contacto con la parrilla costal y más lateral que el superior.
• El acromion debe estar más alto que el ángulo superior.
• Las apófisis coracoides y las clavículas deben ser simétricas.
• Las clavículas deben inclinarse ligeramente hacia arriba.
• La cabeza humeral no debe sobresalir hacia anterior más de 1/3 respecto al acromion.

Teniendo en cuenta lo anterior, la paciente presentaba:

• Protracción, siendo esto lo más llamativo. La separación entre los bordes mediales de las escápulas y la columna era mayor de 5 cm.
• Tilt anterior. El ángulo inferior de la escápula no estaba en contacto con la parrilla costal en ninguna de las dos.
• Rotación interna. La espina de la escápula se presentaba horizontalizada.
• Rotación interna humeral: Las cabezas humerales se presentaban en rotación interna y avanzadas respecto al acromion.
• El plano de la glenoide es anterior (> 30º).
• Cifosis dorsal corregida.

A continuación se realizaron los siguientes tests de control de dirección de Kinetic Control ® (3):

• Test de control de la flexión de hombro: la paciente no podía controlar el ritmo escapulohumeral correcto en el rango de 0 a 90º, con especial dificultad en el retorno. Tiene el rango pero no el control.
• Test de control de la abducción de hombro: falta de control del ritmo escapulo humeral en un rango de 0 a 60º. Tiene el rango pero no el control.
• Test de control de la extensión de hombro: no consigue realizar la extensión sin una traslación anterior de escápula entre 0 y 15º. Tiene el rango pero no el control.
• Test de flexión dorsal: falta de movilidad en flexión.
• Test muscular de longitud del pectoral menor: el músculo presentaba restricción.
• Test muscular de longitud del romboides: presentaba restricción
• Test muscular de serrato anterior: débil.
• Test muscular de trapecio superior: músculo elongado.
• Test muscular de trapecio medio: músculo inhibido.
• Test muscular de trapecio inferior: músculo débil e inhibido.

Tratamiento.

Tras la evaluación realizada a la paciente, la primera prioridad es que la paciente consiga colocar la escápula en la posición neutra de una manera consciente. Para no dificultar excesivamente el aprendizaje se comienza sólo por el hombro izquierdo. Dado que presentaba dificultades, junto con el entrenamiento asistido por el fisioterapeuta en el que se la daba feedback verbal y táctil a la paciente para controlar su escápula, se realizó un taping correctivo.

Ilustración 1 – Vista posterior y lateral del taping de hombro.

El taping se lleva durante tres días consecutivos, tras los cuales la paciente sigue entrenando la posición neutra de la escápula.

A continuación se presenta el entrenamiento realizado por semanas:

1ª Semana:

• Control de la dirección en abducción y flexión en hombro izquierdo. 20 repeticiones (4)
• Reentrenamiento de la flexión dorsal. 20 repeticiones.

Ilustración 2 – posición neutra bilateral de las escápulas.

2ª Semana:

• Lo descrito anteriormente.
• Control del rango del trapecio medio. Ejercicio en bipedestación. 20 repeticiones.
• Reentrenamiento del serrato. En supino con goma elástica. 10 repeticiones manteniendo la posición 10 segundos.

Ilustración 3 – Trabajo del trapecio medio en bipedestación.

3ª Semana:

• Comienzo de reentrenamiento de la posición neutra y del control de dirección en abducción y aducción del hombro derecho.
• Lo descrito anteriormente.

Cabe destacar que en este hombro no se realizó el vendaje debido a que la paciente tuvo una reacción cutánea al vendaje en el hombro izquierdo.

4ª y 5ª Semana:

• Lo anteriormente descrito.
• Control de rango del trapecio inferior. 10 repeticiones de 10 segundos en ambos lados.
• Progresión del control de rango en el trapecio medio. 10 repeticiones de 10 segundos en ambos lados.
• Elongación del pectoral mayor y el dorsal ancho. 5 repeticiones de 20 segundos.

Ilustración 4 – Trabajo en prono del trapecio inferior.

El seguimiento de esta rutina fue realizado por la paciente entre 4 y 5 veces por semana una vez al día (tabla 1).

Tabla 1

Resultados.

Tras seguir esta rutina de 5 semanas la paciente refiere mejoría del dolor provocado por el pinzamiento (1 sobre 10 en la EVA). Los test de de Neer y Hawkins-Kennedy dan negativo en ambos lados. Respecto a la zona dorsal, la paciente refiere mejoría en el dolor (5 sobre 10 en la EVA). La paciente hace especial hincapié en dolor persistente en la zona paravertebral derecha al nivel del ángulo inferior de la escápula.

Discusión y/o Conclusiones.

Tras La realización del tratamiento la paciente continuó con su rutina normal. La idea era evaluar el comportamiento de la disfunción en paciente a medio plazo. Durante la primera semana tras abandonar la rutina la paciente no padeció ningún dolor, aunque este dato podría verse alterado por el hecho de que la paciente estuvo de vacaciones y no trabajó, actividad que le provocaba dolor en ocasiones.

Tras la vuelta de este periodo de descanso, una semana después, la paciente volvió al trabajo habitual por las tardes, y por las mañanas realizo trabajos de pintura y limpieza de un piso. No presentó apenas molestia (1 sobre 10 en la EVA) tras actividades mantenidas de flexión de hombro por encima de 90º, como pintar techos y zonas altas de las paredes y colgar o descolgar cortinas.

Tras esa semana de intenso trabajo la paciente no refiere molestias en hombros, pero sí acusa un aumento de la sensación de rigidez dorsal. Para mejorar la sintomatología se pone en manos de un fisioterapeuta que le realiza técnica miofascial y articulatoria 3 veces por semana. No se realiza en ningún momento técnicas de thrust ante la aprensión de la paciente por dolor en la manipulación.

En la última evaluación que se realiza a la paciente una semana después el dolor subacromial y no aparece en su actividad normal (0 sobre 10 en la EVA). Sin embargo el dolor dorsal vuelve con una intensidad alta (7 sobre 10 en la EVA) a pesar del tratamiento manual.

Por lo obtenido tras el seguimiento a posteriori del tratamiento se concluye que el tratamiento realizado a la paciente para mejorar y corregir la disfunción que provocaba el pinzamiento subacromial de la paciente ha sido efectivo, si bien insuficiente para corregir la disfunción dorsal. Para este fin habría que abordar tratamientos más específico de la zona dorsal y valorar también la posible falta de control de la zona lumbar y pélvica, que afectan sustancialmente a la correcta alineación y buen funcionamiento de todo el raquis.

Bibliografía.

1. Struyf F, Nijs J, Mottram S, Roussel NA, Cools AM, Meeusen R. Clinical assessment of the scapula: a review of the literature. Br J Sports Med. 2012 Jul 21.
2. Kibler WB Sciascia A. shoulder injuries in athletes. Current concepts: scapular dyskinesis. Br J Sports Med 2010;44:300-305.
3. Kibler WB Sciascia A, Timothy L, Thambay N, Cunningham T. Electromiographic analysis of specific exercises for scapula control in early phases of shoulder rehabilitation. The American Journal of Sports Medicine. 2008; 39(9):1789-1798.
4. Worsley P, Warner M, Mottram S, Gadola S, Veeger HEJ, Hermens H. Motor control retraining exercises for shoulder impingement: effects of function, muscle activation and biomechanics in young adults.
5. Kibler WB. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports Med. 1998 Mar-Apr; 26(2):325-37.
6. Magee DJ. Orthopedic Physical Assesment. En: Saunder-Elsevier Editorial. Chapter 5: Shoulder, 2008:231-36.0
7. Cormerford M, Mottram S. Kinetic Control. The Management of Uncontrolled Movement. En: Churchill-Livingstone Editorial. Chapter 8: The shoulder girdle, 2012:363-413.
8. Ludewig MP, Cook TM. Alterations in Shoulder Kinematics and Associated Muscle Activity in People With Symptoms of Shoulder Impingement. PTJ 2000 Mar; 80(3):276-291.

Autores:

Michal Hadala. Fisioterapeuta. Doctor por la universidad de Valencia. Profesor Internacional de Kinetic Control®.

Noemí Valtueña Gimeno. Fisioterapeuta. Máster en Terapia Manual Osteopática por la UCH-CEU.